口腔门诊病例书写指南：要点详解，不容错过！2025版

发布时间：2025-02-09 15:57:52 阅读量：77

审编医生

口腔门诊病历书写极为重要，其质量直接关系到患者的诊断、治疗和预后评估，甚至涉及法律责任等严肃问题。我们必须遵循一套完整的口腔门诊病历书写指南，确保病历的准确性和完整性。

一、病历书写总规范

病历书写应准确无误，语言流畅通顺，专业术语使用准确。在增加附页时，必须清晰填写患者姓名、页码等信息。

二、病历首页详细要求

首页应包含患者的常规资料，如姓名、性别、年龄、民族、职业和出生地等。还需注明患者的药物过敏史，包括过敏药物及过敏反应描述，或标注“否认过敏史”。

三、主诉的书写要点

主诉应简洁明了，包括症状部位、主要症状及发病时间或病程日期。例如：“左上后牙受冷热刺激疼痛一周”或“左舌缘溃烂持续三个月”。

四、现病史记录要点

现病史部分需详细记录牙齿或口腔疾病的发生、发展、过往治疗及当前状况。

五、既往史、家族史及全身状况

既往史应包含患者过去患有的疾病及接受过的手术等，如“一年前患过浸润性肺结核”或“注射链霉素时发生过敏性休克”。若家族中有类似疾病，也应在病历中记录。

六、口腔检查的具体要求

口腔检查部分需详细描述专科检查结果，包括口腔和颌面部情况。使用医学术语，避免俗语。应分别描述修复、正畸、口腔外科和牙周等专业的检查结果。

七、诊断的准确性及会诊要求

诊断应有充分依据，诊断名称需准确无误。若三次就诊后仍无法确诊，应及时请上级医师会诊，并详细记录会诊过程。

八、治疗方案的制定及记录

应简洁明了地制定治疗方案，并取得患者或其监护人的同意。详细记录治疗过程、操作、使用药物及手术等情况。用药名称、剂量和用法也需详细记录。

九、签名环节

病历需由经治医师和指导医师签署全名。

以上就是口腔门诊病历书写的完整指南。我们必须严格遵守这些要点，确保病历的质量和准确性。希望这篇文章能为大家提供帮助和参考。